Uw naam (verplicht)

Uw email (verplicht)

Telefoon (verplicht)

Geboortedatum (verplicht) In formaat DAG-MAAND-JAAR bijv. 22-11-1980

Geboorteplaats (verplicht)

Ik wil lid worden van de Heulse Buurtpreventie

Ik heb voorkeur voor de volgende dag(en):
MaandagDinsdagWoensdagDonderdagVrijdagZaterdagZondag

Let op: Van de surveillanten die gaan deelnemen aan de Buurtpreventie in Kwintsheul wordt gevraagd een Verklaring Omtrent Gedrag (VOG) bij de gemeente aan te vragen. De kosten hiervoor zullen door de Buurtpreventie Kwintsheul worden vergoed. Uiteraard kunnen wij ook hierover advies geven om dit snel te regelen.